TRIBUNALE CIVILE E PENALE di ………........................

UFFICIO DIRITTI CIVILI

Il sottoscritto...................................................................................................................................

nato a ..........................................................................................il................................................

residente in........................................................................via.........................................................

Doc. identità................................. N...............................................................

Rilasciato da.......................................... in data..............................................

Codice Fiscale :……………………………………………………………………..

C H I E D E

il rilascio di n° ............... certificati comprovanti il godimento dei diritti civili

per uso ..........................................................................................................

firma..X............................................................

D E L E G A (compilazione riservata all'Agenzia)

l’Agenzia Iride,giusta licenza Questura di Latina n. 587/2000, nella persona di:

.................................................................................................................................... …………………………… Documento……………… ...............................……… N°……………… ...............................................
Rilasciato da………………………… ................................ in data…………………… ........................................

alla richiesta ed al ritiro de… certificat….

firma..X............................................................................. ……………………………………..

persona fisica: - l'interessato deve firmare il modulo nel punto indicato dalla X
- allegare fotocopia di un suo documento di identità

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