Al Dirigente la Procura della Repubblica

 presso il Tribunale di………………………….

                       CASELLARIO GIUDIZIALE

 

Il sottoscrittto.................................................................................................

nato a ...........................................................(.........) il....................................

residente in ....................................................................................................

C H I E D E

il rilascio di n.... certificat…. del casellario giudiziale

  • CIVILE
  • PENALE
  • GENERALE

per uso ......................................................(amministrativo,gara,concorso ecc.)

                                           D E L E G A  

l’Agenzia Iride,giusta licenza Questura di Latina n. 587/2000, nella persona di: (Spazio riservato all'Agenzia)

.........................................................................................................................................

                       Documento……………… ...............................………
                                          N°……………… ...............................................
                         Rilasciato da………………………… ................................
                                   in data…………………… ........................................

alla richiesta ed al ritiro de… certificat….

 

firma..X............................................................................. ……………………………………..

 

 Il modulo deve essere restituito firmato nel punto indicato dalla  X -Allegare fotocopia documento identitΰ dell'interessato -

 

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