PROCURA DELLA REPUBBLICA

               di      ………………………………………………………..

                    RICHIESTA CERTIFICATO CARICHI PENDENTI

 

__l__ sottoscritt__..........................................................................................................................

nat__ a .....................................................................il...............................................................

residente in .................................................................................................................................

                                                                C H I E D E

il rilascio di n.... certificat__ dei carichi pendenti per uso....................................……………

firma. X.................................................................................................................................

                                       D E L E G A  (Spazio riservato all'Agenzia)

l’Agenzia Iride nella persona d_____..........................................................

                       Documento……………… ...............................………
                                          N°……………… ...............................................
                         Rilasciato da………………………… ................................
                                   in data…………………… ........................................

alla richiesta ed al ritiro del/i certificato/i

 

firma..X............................................................................. ……………………………………..

 

 Il modulo deve essere restituito firmato nel punto indicato dalla  X -Allegare fotocopia documento identitΰ dell'interessato -

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